双相障碍与边缘型人格障碍:生而不同

来源:https://www.80088005.com 作者:社会科学 人气:100 发布时间:2019-07-18
摘要:作者:Chris Aiken博士,美国维克森林大学医学院(以下仅代表作者个人观点) 追本溯源,我们究竟是如何开始认为,双相障碍与边缘型人格障碍存在共同之处的?毕竟,经典双相障碍所

  作者:Chris Aiken博士,美国维克森林大学医学院(以下仅代表作者个人观点)

  追本溯源,我们究竟是如何开始认为,双相障碍与边缘型人格障碍存在共同之处的?毕竟,经典双相障碍所伴随的往往是人格优势而非障碍——这些患者更外向,行动导向很强,有创造力,韧性比一般人更强,神经质特征较单相抑郁症更少。以上人格特征中没有一个指向边缘型人格“障碍”。

  只有谈到环性心境障碍(cyclothymic disorder),一种经常被误认为是双相变异形式的临床现象时,双相障碍与边缘型人格障碍才有了重叠。换言之,心境问题或许是两者之间的重要桥梁。然而,事情并没有那么简单。

  DSM-III的早期草稿中,边缘型人格障碍有另外一个名字——“循环样人格障碍”(cycloid personality disorder)。针对该病的描述如同今天边缘型人格障碍及环形心境障碍的交汇处:“能量水平不规律”,伴有“强烈、易变的心境”;抑郁总体占主导,但其间也穿插着短暂的“心境高涨、沮丧、焦虑或冲动性的愤怒”。

  Marsha Linehan在其关于辩证行为治疗(DBT)的经典教科书中指出,上述描述在很多方面与她自己针对边缘型人格障碍的观点一致。另一方面,作为一名富有争议的双相障碍专家,Hagop Akiskal于1985年发表了被引超过500次的论文《边缘型人格障碍:一个形容词而非名词》(Borderline: an adjective in search of a noun)。

  表面上看, 两人的观点存在很大出入;然而深挖修辞背后的含义,Akiskal似乎也认同Linehan的观点,即环性心境是边缘型人格障碍的情绪组分。他观察到,伴有环形心境的双相 II 型患者也存在大量的边缘型人格特征,病程相比于纯双相 II 型患者更凶险。

  Akiskal终于找到了一个名词——“双相 II 1/2型”,以表示双相 II 型与环形心境重叠的情况。环形心境的不稳定气质改变了双相 II 型患者轻躁狂的呈现形式:与传统的心境高涨及富有创造力不同,这些患者更易激惹,缺乏耐心,焦虑,存在破坏性的冲动,自杀未遂风险也更高。他们的抑郁突出地表现为对拒绝的敏感性及其他非典型特征。换言之,他们常感到焦虑和被抛弃,并在此基础上冲动性地走极端。这些极端行为包括“竭尽全力避免被抛弃”,以及物质滥用、自伤及自杀企图,这些现象在边缘型人格障碍及环形心境障碍个体中均更常见。

  气质层面上,边缘型人格障碍及环形心境障碍个体均存在显著的“对伤害的回避”(如焦虑)及“寻求新鲜”(如冲动),“神经质”水平很高,而“宜人性及尽责性”水平很低。日常生活中,这些人看上去对人际关系充满忧虑,但在实际的人际关系中又经常做出一些令人不快及自取其辱的行为。

  DSM-III于1980年出版时,“循环样人格障碍”被拆成两部分:偏人格的“边缘型”被划入人格障碍章节,偏心境的“环形心境”被划入心境障碍章节。针对“循环样人格”的丰富描述被剥除,苍白无力的“环形心境”定义掩盖了其多变的特质。在DSM看来,环形心境障碍是双相障碍的一种较轻的形式,一旦患者“进展”为典型的双相 I 型或 II 型,则不可诊断环形心境障碍。这一观点与克雷丕林早期的观点存在冲突;克雷丕林认为,环形气质既可以单独存在,也可以与心境障碍共存并形成重叠。

  无论环形心境障碍,边缘型人格障碍,还是循环样人格,这种临床状况均与双相 II 型存在显著重叠。Akiskal发现,38%的双相 II 型患者同时存在环形心境;与之类似,近期一项meta分析得到结论:38%的双相 II 型患者也满足边缘型人格障碍的诊断。然而,这并不意味着边缘型与环形心境是等同的。环形心境是边缘型人格的危险因素,但环形心境个体并不总是走向那个极端,也并非通向边缘型人格障碍的唯一道路,其他因素(如创伤)也可以。环形心境只是复杂拼图中的一块,但澄清其边缘有助于更好地开展治疗。

  此外,A类群人格障碍,包括偏执型、分裂样和分裂型人格障碍,是基于与精神分裂症的遗传学联系发现的,而环形心境障碍也正是在躁郁症患者的亲属中被首次观察到。

  ▲ 经典双相障碍所伴随的往往是人格优势而非障碍,在人格维度上与边缘型人格障碍并无过多重叠,两者的交集主要来自心境层面。

  ▲ 从诊断系统出发,环形心境障碍与边缘型人格障碍均来自过去“循环样人格障碍”的概念;两者在临床表现上存在很大的重叠,DSM也允许同时诊断环形心境和边缘型人格障碍。

  ▲环形心境障碍被DSM视为较轻的双相谱系障碍,可能与双相障碍存在遗传层面的重叠。

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